Każde złamanie charakteryzuje się przerwaniem ciągłości tkanki kostnej. Najczęściej występuje ono na skutek urazów mechanicznych, takich jak upadek czy silne uderzenie. Predyspozycja do złamań jest również powiązana z niektórymi chorobami wrodzonymi (np. wrodzona łamliwość kości), nabytymi (np. osteoporoza), a także może wynikać ze stosowania leków, których skutkiem ubocznym jest zmniejszanie gęstości kości (np. leki na depresję). Najczęściej dochodzi do złamań kości długich, zarówno w kończynach dolnych (kość udowa, piszczelowa, strzałkowa), jak i górnych (kość promieniowa, łokciowa, ramienna). Podstawowy podział złamań wynika z faktu, czy uszkodzona kość przebiła powłoki skórne – wyróżnia się pod tym względem złamania zamknięte i otwarte. Szczególnie groźne złamania otwarte wymagają właściwego udzielenia pierwszej pomocy, co może mieć wpływ na cały dalszy proces leczenia i ostateczny powrót pacjenta do zdrowia.
Czym charakteryzuje się złamanie otwarte?
Poza wyróżniającym każde złamanie przerwaniem ciągłości tkanki kostnej, w przypadku złamania otwartego dochodzi również do rozerwania skóry przez przemieszczone fragmenty kości. Wiąże się to z uszkodzeniem innych tkanek – mięśni, powięzi, ale także naczyń krwionośnych i nerwów. Jeżeli złamanie otwarte nastąpiło w okolicy narządów wewnętrznych, ryzyko dla życia i zdrowia jest jeszcze większe – kości mogą bowiem uszkodzić organy niezbędne do funkcjonowania. Najczęściej problem ten dotyczy złamań otwartych w obszarze miednicy i wynikających z tego uszkodzeń pęcherza moczowego, jelit, u kobiet również macicy.
Dodatkowo złamanie otwarte może się wiązać z powstaniem odprysków kostnych. Dzieje się tak zwłaszcza wówczas, gdy na kość podziała bardzo duża siła, powodująca jej kompletne zniszczenie – sytuacja zdarza się głównie w trakcie wypadków komunikacyjnych czy podczas upadków z wysokości. Odłamy kostne także uszkadzają okoliczne tkanki, a z uwagi na ich ostre krawędzie i niewielkie rozmiary, stanowią dodatkowe zagrożenie.
Rodzaje złamań otwartych
Główny podział złamań na zamknięte i otwarte nie wyczerpuje tematu. Złamania otwarte dzieli się dalej, głównie do celów diagnostycznych i w kontekście zaproponowania leczenia. Z uwagi na złożoność problemu i stopień uszkodzeń samej kości oraz okolicznych tkanek, wyróżnia się pięć kategorii złamań otwartych.
Pierwsza dotyczy najmniejszych obrażeń, gdy uszkodzenie skóry nastąpiło na powierzchni do 1 cm. Każde złamanie otwarte jest groźne, ale ten typ najłatwiej jest leczyć i stanowi w porównaniu do innych, najmniejsze zagrożenie dla życia i zdrowia, potencjalnie daje też największe szanse na stosunkowo szybki powrót do pełnej sprawności.
Druga kategoria obejmuje złamania otwarte z uszkodzeniem skóry na powierzchni większej niż 1 cm ale mniejszym niż 10 cm, bez poważnych uszkodzeń mięśni, naczyń krwionośnych i nerwów. Z uwagi na powierzchnię, takie złamanie jest już trudniejsze w leczeniu, ale nadal potencjalnie istnieje możliwość całkowitego wyleczenia.
Kategoria trzecia nie odnosi się już do powierzchni uszkodzonej skóry, ale do zniszczenia tkanek znajdujących się pod nią. Kości i tkanki miękkie doznały poważnych obrażeń, ale co istotne, organizm poradzi sobie z procesem zasklepiania powstałych ran (nie ma konieczności dokonywania rekonstrukcji tkanek miękkich).
W kategorii czwartej znajdują się złamania otwarte połączone w poważnymi uszkodzeniami, które wymagają interwencji chirurgicznej nie tylko w przypadku samej kości, ale także tkanek. Typ ten obejmuje uszkodzenia skalpacyjne (oderwanie jednych tkanek od drugich, np. zdarcie mięśni z powierzchni kości), a także złamania awulsyjne (gdy część kości odrywa się w miejscu, gdzie jest ona połączona z przyczepem mięśnia, najczęściej na skutek gwałtownego szarpnięcia).
Najpoważniejszy, piąty typ złamań otwartych, dotyczy poważnych uszkodzeń zarówno kości i tkanek miękkich, jak i nerwów oraz naczyń krwionośnych. Leczenie jest skomplikowane i często nie gwarantuje powrotu do pełnej sprawności.
Czy w złamaniu otwartym zawsze jest widoczna kość?
Najczęściej złamanie otwarte jest w stanie rozpoznać nawet osoba spoza branży medycznej, charakteryzuje się ono bowiem obecnością kości wystającej z rany. Towarzyszy temu przeważnie silny krwotok i mocny, szybko powiększający się obrzęk. Jednakże założenie, że każde złamanie otwarte wiąże się z widocznością kości, byłoby błędne.
Bardzo często zdarza się, że po przebiciu mięśni i skóry, na skutek ruchów kość cofa się do wnętrza rany, zajmując położenie podobne do anatomicznego. Wówczas nie można jej już dostrzec gołym okiem i łatwo popełnić błąd. Dlatego też warto zwrócić uwagę na inne objawy, charakterystyczne dla złamań otwartych.
Przede wszystkim poszkodowany bardzo cierpi – jeśli jest przytomny, może głośno krzyczeć a nawet wykonywać nieskoordynowane ruchy. Opuchlizna powiększa się błyskawicznie. Można również zauważyć nietypowe położenie złamanej kończyny czy niestandardowy dla niej zakres ruchów. Po przyjrzeniu się ranie, istnieje szansa dostrzeżenia w niej drobnych odłamków kostnych czy też charakterystycznej dziurki – miejsca, w którym kość przebiła skórę.
Złamanie otwarte – bolesne i groźne
Zagrożenie związane z powstaniem złamania otwartego, nie ogranicza się do samej kości. Istnieje duże ryzyko poważnego uszkodzenia tkanki podskórnej, mięśni, nerwów, naczyń krwionośnych, a w obrębie miednicy czy klatki piersiowej – również narządów wewnętrznych.
Dodatkowo temu typowi złamania towarzyszy duży krwotok, który już sam w sobie może doprowadzić do śmierci poszkodowanego. Dochodzi jeszcze kwestia podatności na zakażenia – złamanie otwarte stanowi drogę dla szkodliwych drobnoustrojów wprost do wnętrza ciała, do jego najbardziej wrażliwych struktur. Bezwzględnie konieczne jest zatem dokładne oczyszczenie i dezynfekcja rany.
Pierwsza pomoc przy złamaniu otwartym
W przypadku uszkodzenia tak poważnego jak złamanie otwarte, pierwsza pomoc musi być udzielona szybko i świadomie. To duże wyzwanie zwłaszcza dla osób nie znających się na medycynie – np. przechodniów, będących świadkami wypadku komunikacyjnego. To dlatego edukacja jest tak ważna – pozwala przynajmniej częściowo przygotować się na trudne sytuacje.
Pierwszym działaniem zawsze powinno być wezwanie pogotowia. Jeśli na miejscu jest kilka osób, zadaniem jednej będzie dodzwonienie się pod numer ratunkowy.
Z poszkodowanego należy zdjąć odzież, która przeszkadza w udzieleniu pomocy. Jeśli złamanie dotyczy ręki, bezwzględnie trzeba także usunąć pierścionki, bransoletki czy zegarek – gdy pojawi się opuchlizna, mogą one być przyczyną miejscowego zatrzymania krążenia i martwicy. Najgroźniejsze jest krwawienie – podczas złamania otwartego standardowo dochodzi do utraty ok. 1,5 l krwi, a to już bezpośrednie zagrożenie życia. Jeżeli doszło do uszkodzenia tętnicy i z rany gwałtownie wydobywa się świeża, jasna krew w sposób pulsacyjny, kluczowe jest właśnie uciśnięcie tego miejsca. Najlepszy jest materiał sterylny, ale w razie jego braku trzeba zastosować to, co mamy pod ręką – ubranie, koc.
Absolutnie nie wolno dotykać złamanej kości, np. próbując wsunąć ją na miejsce. Uszkodzone miejsce wraz z okolicą trzeba zabandażować i usztywnić, aby jak najbardziej ograniczyć ruchomość, a co za tym idzie, ryzyko przemieszczania się kości. W przypadku kończyny oznacza to konieczność usztywnienia dwóch sąsiadujących stawów. Dobrze jest też zabandażować uszkodzoną kończynę razem z sąsiadującym obszarem (rękę – z tułowiem, nogę – z drugą nogą).
Oczywiście każde z działań będzie dla poszkodowanego bardzo bolesne i niekoniecznie będzie on chciał współpracować – może się wyrywać a nawet wyzywać osobę udzielającą pomocy lub wręcz próbować ją uderzyć. Z zachowaniem środków ostrożności, pomoc należy kontynuować – wzburzenie pacjenta jest konsekwencją silnego wstrząsu i ogromnego bólu i nie należy obelg brać do siebie.
Leczenie złamania otwartego – tylko operacja
Załoga pogotowia ratunkowego zajmie się przede wszystkim bezpiecznym przewiezieniem poszkodowanego do szpitala. Tam wykonane zostaną badania obrazowe (np. RTG) oraz niezbędne badania krwi (prawdopodobnie będzie ona musiała zostać podana w trakcie zabiegu).
Możliwe jest wyłącznie leczenie operacyjne, obejmujące przede wszystkim przywrócenie uszkodzonej kości jej anatomicznego położenia i zabezpieczenie jej przed przemieszczaniem się. Najczęściej wymaga to wprowadzenia ciała obcego – drutów, śrub, blaszek.
Po zabiegu uszkodzoną kość unieruchamia się np. za pomocą szyn lub gipsu. Niezbędne jest podawanie szeregu leków: antybiotyków o szerokim spektrum działania, mających nie dopuścić do zakażenia, leków przeciwzakrzepowych (ryzyko zakrzepu związane jest zarówno z uszkodzeniem naczyń krwionośnych, jak i z długim unieruchomieniem kończyny), a także niezbędne w tym przypadku leki przeciwbólowe.
Rehabilitacja kończyny po złamaniu otwartym
Po trwającym kilka tygodni pierwszym etapie gojenia, niezbędna jest rehabilitacja, umożliwiająca choremu powrót do zdrowia i sprawności w takim zakresie, na jaki pozwala stopień uszkodzeń. Jeszcze w trakcie noszenia gipsu czy szyny możliwa jest magnetoterapia – oddziaływanie na kość polem magnetycznym przyspieszającym regenerację.
Następnie przychodzi czas na uruchamianie – od powolnych i delikatnych ćwiczeń, stanowiących profilaktykę przeciwzakrzepową i przeciwobrzękową, przez pinoterapię (nacisk leczniczy), kinezjotaping (odciążanie i usprawnianie za pomocą samoprzylepnych taśm) i masaż, aż po fizjoterapię (często bolesną i długotrwałą), stanowiącą ostatni etap na drodze do wyzdrowienia.
Zwłaszcza dla osób spoza branży medycznej, udzielenie pierwszej pomocy w przypadku złamania otwartego może być bardzo problematyczne. Jeśli poszkodowany jest przytomny, będzie z pewnością cierpiał i jakikolwiek dotyk spowoduje dodatkowy ból. Ponadto wygląd uszkodzonej kończyny nie jest łatwy do zniesienia. Tym niemniej polskie prawo nakłada na każdego świadka wypadku czy osobę postronną, obowiązek udzielenia pierwszej pomocy. Warto więc znać zasady aby nie poddać się panice w momencie, gdy potrzebny będzie zdrowy rozsądek.